Коррекция пресбиопии с Crystalens HD500

Коррекция пресбиопии с использованием Crystalens HD500. Критерии успеха.

Центр микрохирургии глаза «ГАЗПРОМ»

Е.И. Беликова

Проведена оценка клинических результаты бинокулярной имплантации ИОЛ Crystalens HD у 25 пациентов, средний возраст 62,7±2,6 лет, без серьёзной внутриглазной патологии. В результате исследования выявлено: аккомодирующая способность данной модели ИОЛ обеспечивается за счет перемещения вдоль оптической оси, но не превышает 1,0 -1,5 дптр, что не может восполнить объем аккомодации, необходимый для комфортного чтения вблизи без очков. Для получения максимально высоких зрительных результатов и полной удовлетворенности пациентов необходимо: предоперационное обсуждение с пациентом особенностей предлагаемой ИОЛ, планирование рефракции цели с использованием технологии минимоновидения, точное выполнение всех этапов имплантации данного типа ИОЛ.

Ключевые слова: аккомодирующая ИОЛ, пресбиопия, минимоновидение, техника имплантации.

CORRECTION OF PRESBYOPIA WITH USE CRYSTALENS HD500. CRITERIA OF SUCCESS.

The assessment of clinical results of binocular implantation IOL Crystalens HD at 25 patients, middle age 62,7±2,6 years, without a serious intraocular pathology is lead. As a result of research it is revealed, that excursion IOL in pressure of accommodation does not exceed 0,3 – 0,5 mm that changes a refraction on 1,0 - 1,5D and does not allow to reach high vision for near without correction. For reception at the most high visual results and full satisfaction of patients it is necessary: preoperative discussion of features offered IOL, planning of a refraction of objective with use of technology minimonovision, correct performance of all stages of implantation of given type IOL.

Key words: accommodating intraocular lens, presbyopia, minimonovision, technic of implantation.

Каждый способ коррекции пресбиопии является методом выбора для определенной категории пациентов. Это абсолютно индивидуальный процесс сопоставления ожиданий пациента, возможностей хирурга, офтальмологического и общего статуса каждого кандидата [1]. Появление в арсенале рефракционной хирургии аккомодирующей интраокулярной линзы (ИОЛ) Crystalens HD500 значительно расширило показание к имплантации ИОЛ премиум класса, особенно у пациентов с противопоказаниями к мультифокальной оптике [2,3]. Crystalens HD500 обеспечивает хорошее зрение на всех расстояниях за счет комбинации трех механизмов. Первый – физиологическая аккомодация подвижной оптической части линзы, которая реагирует на изменение тонуса аккомодационной системы глаза и смещается в передне-заднем направлении, изменяя силу рефракции. Кроме того, последняя модель линзы имеет центральную 1,0 мм зону с повышенной кривизной от 3,0 до 5,0 мкм, обеспечивая дополнительный псевдоаккомодационный компонент (второй механизм) (рис.1). Третий механизм, повышающий бинокулярную остроту зрения пациентов – это эффект минимоновидения, когда ведущий глаз корректируется в эмметропию, а парный – в слабую миопию 0,5-0,75 дптр. При разумном и сбалансированном сочетании этих механизмов, пациенты с пресбиопией получают полную независимость от очковой коррекции [7,8].

Цель исследования: оценить клинические результаты имплантации ИОЛ Crystalens HD, изучить механизмы функционирования, оптимизировать тактику подбора пациентов, выявить особенности хирургической техники с учетом строения данной ИОЛ.

Материал и методы:

Под наблюдением находилось 25 пациентов (50 глаз), средний возраст 62,7±2,6 лет (от 45 до 82 лет), которым выполнена бинокулярная имплантация Crystalens HD500. На предоперационном этапе диагностирована начальная катаракта на 15 глазах, незрелая катаракта на 11 глазах, миопия слабой и средней степени – на 16 глазах, гиперметропия слабой степени - 14 глаз, глаукома II стадии выявлена на 7 глазах, начальная макулодистрофия - на 9 глазах.

Показанием к имплантации Crystalens HD500 являлось отсутствие серьезной внутриглазной патологии (III-IV стадия глаукомы, макулодистрофия), невысокие аномалии рефракции, в т.ч. роговичный астигматизм не более 1,0 дптр, отсутствие ранее перенесенных рефракционных вмешательств на роговице, и желание пациентов обходиться в основном, без дополнительной очковой коррекции на близком, дальнем и среднем расстоянии. На предоперационном этапе оценивали остроту зрения без коррекции (НКОЗ) вдаль и вблизи, остроту зрения вдаль с максимальной коррекцией, определяли ведущий глаз с помощью диафрагмального теста (Robby M.W., Cox I.G., Erickson P., 1990), выполняли биомикроскопию переднего и заднего отрезков глаза, керато-рефрактометрию, тонометрию. Расчет силы ИОЛ производился на основании показателей кератометрии и переднее-заднего размера глаза по данным ИОЛ-Мастера с использованием формул SRK-T, Hollyday II. Мы предупреждали всех кандидатов на имплантацию о вероятности ношения очковой коррекции для близи при чтении мелкого шрифта (0,5 и мельче), либо планировали минимонозрение (миопическую рефракцию на недоминантном глазу в 0,5-0,75 дптр.). Пациенты с гиперметропией и без аномалий рефракции предпочли на обоих глазах иметь эмметропию. Пациенты с миопией (16 глаз) с удовольствием соглашались на монозрение, чтобы сохранить высокие зрительные функции без коррекции вблизи. Для анализа результатов имплантации сформированы две группы по послеоперационной рефракции цели: 1-ая группа с миномоновидением 20 глаз (10 пациентов) и 2-ая группа 30 глаз (15 пациентов) с эмметропией на обоих глазах.

Хирургическая техника.

Этапы выполнения факоэмульсификации проводились по стандартной методике. Основной операционный разрез для имплантации составлял 2,5-2,7 мм, что соответствует размеру оригинального картриджа. По нашим наблюдениям существует несколько ключевых отличительных моментов в имплантации этой ИОЛ, точное выполнение которых непосредственно влияет на успешный послеоперационный результат:

• передний капсулорексис должен быть равномерный, размером 5,5 – 6 мм, т.е. чуть больше диаметра оптической части линзы, чтобы не создавать препятствий для свободного движения оптики вперед - назад. Это вызывало определенные проблемы при первых имплантациях, так как стремление расширить привычный диаметр приводило к выполнению большего капсулорексиса, а иногда и к образованию стрелки на периферию, что усложняло дальнейшую хирургию и имплантацию. В связи с этим, мы рекомендуем на начальных этапах использование дополнительных меток на роговице, что позволяет контролировать диаметр капсулорексиса в процессе его выполнения (рис. 2).
• вторым важным этапом является сама имплантация аккомодирующей линзы с четырьмя опорными элементами. Необходимо держать отверстие картриджа точно в центре капсулорексиса (рис. 3), а вторым инструментом помогать в заправлении верхних гаптических элементов в капсулярный мешок, препятствуя фиксации их за край капсулорексиса (рис. 4). Эти рекомендации важны при выполнении первых имплантаций, чтобы избежать осложнений. В дальнейшем, с накоплением опыта, хирург без проблем справляется с особенностями данной хирургии.
• После имплантации линзу необходимо ротировать на 360° и расположить по вертикальному меридиану, при этом важно тщательное вымывание вискоэластика из передней камеры и под линзой (рис. 5).
• На завершающем этапе важна надежная герметизация разрезов с легким гипертензионным эффектом, чтобы не позволять линзе в первые сутки сдвигаться вперед и создавать эффект миопизации.
• Для получения высоких зрительных результатов и хорошей фиксации линзы в капсульном мешке, рекомендуется 7-дневная послеоперационная циклоплегия.

Результаты:

Операции у всех пациентов прошли без серьезных осложнений. В послеоперационном периоде оценивались рефракция, НКОЗ для дали (НДОЗ), на среднем расстоянии (НСОЗ) и для близи (НБОЗ) бинокулярно, стереоскопическая острота зрения. Проводилось тестирование на наличие засветов и ареол, зависимость остроты зрения от освещенности, удовлетворенность пациентов результатами имплантации и необходимость в дополнительной очковой коррекции. Функциональные возможности ИОЛ, т.е. её аккомодирующая способность оценивалась на основании данных Oculus - Pentacam на узком зрачке (Рис. 6) и в состоянии циклоплегии (после инстилляций 1% р-ра мидриацила трехкратно в течение 1 часа) (Рис. 7). Срок наблюдения – 6 -12 месяцев.

Послеоперационная рефракция на ведущем глазу не превышала отклонения от целевой ± 0,5дптр, анизометропия в группе моновидения составила в среднем 0,75 дптр, что привело к высоким зрительным результатам бинокулярно, и ни в одном случае не вызывало снижения функций стереоскопического зрения. 9 пациентов из 10 (90%) с моновидением показали результаты стереоскопического зрения 100 угл.сек и лучше, что соответствует возрастной норме [4-6].

В результате проведенного лечения к 6 месяцу наблюдения в группе моновидения при бинокулярном тесте НКОЗ для дали и на среднем расстоянии составила 0,5 и выше у 100% пациентов, НБОЗ достигла 0,5 и выше у 9 (90%) пациентов. При этом НДОЗ для дали 0,8 и выше была отмечена у 7 (70%) пациентов, на среднем расстоянии такие же показатели были отмечены у 80%, вблизи – у 50% пациентов.

В группе с бинокулярной эмметропией НДОЗ достигла 0,5 и выше также у 100% пациентов, 12 пациентов (80%) имели такую же остроту зрения на среднем расстоянии и 10 пациентов (67%) читали 0,5 и выше вблизи. НКОЗ 0,8 и выше для дали была у 12 пациентов (80%), на среднем расстоянии – у 8 пациентов (53%), для близи только 4 пациента (27%) достигли такой остроты зрения. Показатели остроты зрения оставались стабильными весь период наблюдения.

В 1-ой группе 9 пациентов из 10 (90%) не пользовались очковой коррекцией, во 2-ой группе - 11 пациентов из 15 (73%) .

Засветы и ареолы возникли у 3-х пациентов на 4-х глазах (20%) в 1-ой группе и на 5 глазах (17%) во 2-ой группе в первые 7 – 10 суток после операции (состояние циклоплегии). В дальнейшем подобные жалобы не предъявлялись. Для более комфортного зрения на близком расстоянии пациентам обеих групп требовалась хорошая освещенность, но значительного ухудшения остроты зрения на всех расстояния в мезопических условиях пациенты не отмечали.

Пациенты обеих групп в 100% случаев выражали удовлетворенность результатами лечения, так как в предоперационной беседе были предупреждены о вероятности ношения очковой коррекции для близи.

Объективным подтверждением участия ИОЛ Crystalens HD в акте аккомодации служат рис. 5 и 6, где мы видим, что при сокращении цилиарной мышцы линза сдвигается вперед и глубина передней камеры уменьшается в среднем на 0,3 мм, что прибавляет 1,0 – 1,5дптр для зрения вблизи. Не каждому пациенту даже при бинокулярном тесте достаточно этой прибавки для чтения мелкого шрифта без очков, что подтверждают результаты наших исследований. В этой ситуации дополнительные механизмы - псевдоаккомодация, углубление фокуса, минимоновидение помогают нам в достижении желаемого результата. Кроме того необходимо учитывать, что напряжение аккомодации при рассмотрении предметов на близком расстоянии вызывает большие силовые воздействия на цилиарные структуры, чем просто состояние узкого зрачка и включает дополнительные составляющие механизмы акта аккомодации. Эти исследования подтверждают неоднозначную схему функционирования данной модели ИОЛ и необходимость дальнейшего изучения этих процессов [9].

Выводы:

1. Согласно результатам нашего исследования, имплантация аккомодирующей ИОЛ Crystalens HD500 эффективна, безопасна и предсказуема и может являться методом выбора для коррекции пресбиопии.
2. Высокие зрительные функции на дальнем, среднем и близком расстоянии получают пациенты после билатеральной имплантации с эффектом минимоновидения и практически не пользуются дополнительной очковой коррекцией.
3. Аккомодирующая способность данной модели ИОЛ обеспечивается за счет перемещения вдоль оптической оси, но не превышает 1,0 -1,5 дптр, что не может полностью восполнить объем аккомодации, необходимый для комфортного чтения вблизи без очков. В связи с этим в предварительной беседе и планировании послеоперационной рефракции, необходимо детально и подробно объяснять пациентам возможности и особенности функционирования данной модели аккомодирующей ИОЛ и предупреждать о вероятности дополнительной очковой коррекции для мелкого шрифта при отказе от моновидения.
4. Для достижения запланированных функциональных результатов и неосложненного послеоперационного течения рекомендуется придерживаться всех выше перечисленных рекомендаций по технике имплантации Сrystalens HD, особенно при первых операциях.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Балашевич Л.И. Хирургическая коррекция аномалий рефракции и аккомодации. – CПб.: Человек, 2009. – 296 с.
2. Беликова Е.И., Антонюк С.В., Бугаенко И.А. Сравнительные результаты хирургической коррекции пресбиопии с использованием мультифокальных и аккомодирующих интраокулярных линз // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2010: Материалы XI Международной научно-практической конференции.– / под ред. Х.П. Тахчиди.– М., 2010.– С. 182-190.
3. Тахтаев Ю.В., Балашевич Л.И. // Хирургическая коррекция гиперметропии и пресбиопии рефракционно-дифракционными псевдоаккомодирующими интраокулярными линзами AcrySof Restor®. // Офтальмохирургия. – 2005. - № 3. С. 12 – 16
4. Finkelman Y.M., Ng J.Q., Barrett G.D. Patient satisfaction and visual function after pseudophakic monovision // J. Cataract Refract. Surg. – 2009. – Vol. 35. – P. 998 -1002.
5. Greenbaum S. Monovision pseudophakia // J. Cataract Refract. Surg. – 2002. – Vol. 28. – P. 1439 -1443.
6. Hayashi K., Hayashi H. Stereopsis in bilaterally pseudophakic patient // J. Cataract Refract. Surg. - 2004. - Vol. 30. - P. 1466-1470.
7. Nawa Y. Et al. Accommodation obtained per 1,0 mm forward movement of a posterior chamber intraocular lens // J.Cataract Refract. Surg.- 2003. - Vol. 29.-No. 11.- P. 2069-2072.
8. Pepose J.S., Qazi M.A., Davis J. et al. Visual performance of patients with bilateral vis combination Crystalens, Rezoom, and Restor intraocular lens implants // Am. J. Ophthalmol. – 2007. Vol. 144, № – P. 347-357.
9. Rana A., Miller D., Magnante P. Understanding the accommodating intraocular lens. // J.Cataract Refract. Surg.- 2003. - Vol. 29.-No. 12.- P. 2284-2287.