Хрусталиковые методы коррекции пресбиопии

Хрусталиковые методы коррекции пресбиопии

(из обзора литературы докторской диссертации Беликовой Е.И.)

Монофокальная артифакия

Имплантация монофокальной оптики после удаления катаракты у некоторых пациентов при определенном сочетании оптических параметров артифакичного глаза не только улучшает качество и остроту зрения вдаль, но и снижает зависимость от очков на среднем и близком расстоянии. Это возможно за счет высокого качества искусственной оптики, небольшого послеоперационного прямого астигматизма, увеличения глубины фокуса при сужении зрачка и уменьшения общего объема аберраций высшего порядка [7, 13, 15, 20, 101]. Однако далеко не все пациенты получают такой результат, и большинству требуется дополнительная очковая коррекция для близи [16].

Интраокулярная коррекция пресбиопии линзами с монофокальной оптикой возможна за счет технологии моновидения. По словам доктора David Allen, моновидение – старая, но эффективная методика коррекции пресбиопии и, несмотря на внедрение и развитие новых высокотехнологичных методов при корректном подходе и планировании может быть с пользой применима для некоторых пациентов [142]. При планировании моновидения самым главным является вопрос выявления доминирующего глаза, на котором необходимо добиться эмметропической рефракции, при этом недоминантный глаз должен быть миопичным настолько, чтобы не создавать дискомфорта и потери стереозрения [200]. По данным литературы, 89% пациентов с монозрением без дополнительной коррекции сохранили устойчивое бинокулярное зрение и только у 11% пациентов с анизометропией 2,25 дптр и выше выявилось наличие монокулярного зрения, которое переходило в бинокулярное при соответствующей очковой коррекции [207]. Hayashi et al. также сообщал, что сферический эквивалент анизометропии был основным фактором эффективности стереопсиса, хотя острота зрения, размер зрачка и возраст также играют значительную роль [222]. По данным Ito et al., при средней анизометропии в 2.27 дптр пациенты с артифакичным монозрением в 87% случаев достигли хороших показателей стереоскопического зрения (100 arc/sec) без дополнительной коррекции [237].

Несмотря на высокий процент успешных результатов коррекции monovision, необходимо признать и значимые недостатки этого метода. По данным S. Jain и соавторов (1999), значительно страдает стереоскопическое зрение. При норме 20 дуговых секунд острота стереоскопического зрения снижается при моновидении до 87–124 дуговых секунд, что приводит к дискомфорту при вождении автомобиля и т.п. Часть пациентов, у которых имеется не альтернирующая, а доминантная форма сенсорного подавления (15-25%), плохо переносят моновидение и жалуются на возникновение побочного изображения при взгляде вдаль и вблизи в результате формирования неполной функциональной скотомы торможения [340]. К недостаткам моновидения относится нестабильность эффекта, так как созданная миопия с дальнейшим прогрессированием пресбиопии минимизируется, и пациенты не в состоянии обходиться без очковой коррекции для зрения вблизи [239].

К сожалению, в настоящее время метод моновидения в интраокулярной коррекции пресбиопии незаслуженно забыт в связи с широким применением мультифокальных и аккомодирующих ИОЛ. Нет данных в отечественной литературе за последние 5 лет о результатах применения данной методики у пациентов с катарактой и пресбиопией. Моновидение, несомненно, может являться методом выбора для пациентов, которые хотят снизить очковую зависимость на всех расстояниях, но имеют противопоказания к имплантации мультифокальных и аккомодирующих ИОЛ. Монофокальная оптика, используемая в данной технологии, позволяет получить высокое качество и остроту зрения.

 

1.6.2. Имплантация мультифокальных ИОЛ

Принцип действия дифракционных мультифокальных ИОЛ основан на свойстве света, имеющего волновую природу, огибать края расположенных на его пути препятствий, меняя при этом направление. Управляемое изменение направления хода светового пучка достигается созданием на поверхности оптического элемента кольцевых микровыступов пирамидальной формы высотой до одного микрометра и менее, соизмеримой с длиной волны зеленой и красной частей спектра. Дифракционные линзы создают две фокусные точки всей своей поверхностью [279].

Главное достоинство дифракционных мультифокальных линз по сравнению с рефракционными заключается в том, что они создают изображения дальних и ближних объектов всей поверхностью и, вследствие этого, менее чувствительны к децентрации и диаметру зрачка. В силу особенностей дифракционной оптики эти линзы обладают большим светорассеянием, чем монофокальные линзы, что увеличивает вероятность возникновения таких световых феноменов, как круги вокруг светящихся объектов (гало), повышенная слепимость и снижение контраста. Поскольку два фокуса создаются всей поверхностью линзы, то при широком зрачке в мезопических условиях, когда используется в основном зрение для дали, половина света, образующая ближний фокус, не используется [131, 132-135, 137, 159]. Их дизайн и принцип работы можно рассмотреть на примере широко используемой ИОЛ модели «AcrySofâReSTORâSA60D3», выпущенной фирмой «Alcon» (США) в 2003 году [163, 176, 178, 198]. Она изготовлена из гидрофобного акрила – эластичного материала, который позволяет складывать линзу без опасности её повреждения и вводить внутрь глаза через малый разрез, длиной до 1,9 мм. Периферическая часть оптического элемента имеет сферическую поверхность, которая фокусирует лучи на сетчатке, исходящие из отдаленных предметов. На центральной части передней поверхности линзы нанесена дифракционная кольцевая структура диаметром 3,6 мм, которая создает два фокуса – один для дали и второй для близи на расстоянии 25–30 см (дополнительное усиление рефракции во влаге передней камеры +4,0 дптр). Такая конструкция линзы обеспечивает в фотопических условиях при зрачке диаметром 2,0–2,5 мм равное распределение светового потока для дали и для близи дифракционными кольцами, и пациент может хорошо видеть вдаль и вблизи [135-137, 203, 257, 258, 299]. При расширении зрачка начинает работать для зрения вдаль также и рефракционная периферическая поверхность линзы, и при диаметре зрачка 5 мм 80-90% процентов света используется для зрения вдаль. Таким образом обеспечиваются оптимальные условия функционирования органа зрения в условиях пониженной освещенности.

В 2009 году фирма ALCON представила и внедрила в клиническую практику новую модель линзы ReSTOR - SN6AD1 добавка для близи +3,0 дптр.). Все характеристики линзы аналогичны модели SN6AD3, отличия заключаются только в уменьшенном до 9 количестве аподизированных колец, что позволяет значительно улучшить остроту зрения на средних расстояниях, однако зона лучшего зрения вблизи отдалилась до 38–40 мм (рис 1.7).

Рисунок 1.7. Схематическое изображение отличий ИОЛ AcrySof ReSTOR SA60D3 и D1 по количеству ступеней.

Среди европейских моделей мультифокальных ИОЛ, широкое распространение получили «Acri.Twin» 733D и 737D фирмы «Acri.Tec.» (Германия). Обе разновидности линзы изготавливаются из силикона, имеют общий диаметр 12 мм и диаметр оптической части 6 мм. Угол наклона гаптической части, изготавливаемой из ПММА, составляет 5°. Они имеют полностью дифракционную переднюю поверхность с несколькими периферично расположенными кольцами Френеля, направляющими свет из дальнего фокуса. От всех других моделей дифракционных ИОЛ «Acri.Twin» отличаются тем, что линза 737D 70% падающего света использует для дальнего зрения и имплантируется в ведущий глаз, а в линзе 733D, наоборот, 70% света работает для близи, и она имплантируется в ведомый глаз. Новые модели «Acri.LISA» выполнены из гидрофильного акрила с гидрофобным покрытием и выпускаются в трех вариантах (356D, 366D и 376D), отличающихся друг от друга общим диаметром, видом и наклоном гаптических элементов. Линзы имеют одну асферическую и вторую дифракционную поверхность. Эти линзы 65% света распределяют для дали и 35% – для близи и имплантируются в оба глаза с одинаковым светораспределением. В США фирма «АМО» производит гибкую дифракционную мультифокальную линзу «Tecnis NM ZM900» из силикона. Дифракционный компонент нанесен на заднюю поверхность линзы, а передняя поверхность имеет асферическую полированную поверхность с Q = -0,27. Распределение света для дали и близи - в пропорции 50% на 50%. Ближний фокус рассчитан на миопию 3,2 дптр в роговичной плоскости, что обеспечивает оптимальное зрение на расстоянии 25-30 см. Линза имеет общий диаметр 13 мм и оптический размер – 6 мм, выпускается с силой от +5,0 до +34,0 дптр с шагом в 0,5 дптр. Акриловая версия этой линзы имеет название «ZMA00» [327, 328]. В России первая линза дифракционно-рефракционного типа была разработана Институтом автоматизации и электрометрии АН РФ совместно с Новосибирским филиалом МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова [37]. ИОЛ «МИОЛ – Аккорд» имеет сферическую переднюю поверхность, работающую для дали, как обычная рефракционная линза, и плоскую заднюю, на которой нанесены дифракционные кольца практически по всей поверхности. Дифракционная структура работает для дали и для близи, обеспечивая прибавку в оптической силе на 4,0 дптр. Такая конструкция линзы обеспечивает ее реальную независимость от ширины зрачка и, благодаря особой форме дифракционных выступов, снижает слепимость и другие оптические феномены. Линза выполнена из гидрофобного акрила с диаметром оптической части 6 мм, и дифракционной области - 5 мм. Сила линзы колеблется от +10,0 до +25,0 дптр. Немецкие фирмы «Human Optics» и «Dr.SchmidtÒ» выпускают две модели рефракционно-дифракционных линз, которые предназначены для имплантации как в капсульный мешок, так и в цилиарную борозду. Модели «Diffractiva-sS» и «-sAY» - для имплантации в капсульный мешок - с диаметром оптики 6 мм и гаптики – 12 мм. Две модели «Diffractiva-sS» и «-sAY» имеют размер гаптики 14,0 мм, предназначены для имплантации в цилиарную борозду. Все эти модели имеют для близи дополнительную оптическую силу +3,5 дптр и одну асферическую поверхность для уменьшения сферических аберраций. Диапазон оптической силы линз - от +10,0 до +30,0 дптр.

1.6.3. Имплантация аккомодирующих ИОЛ

Фундаментальные исследования последних лет дают однозначную интерпретацию феномену псевдоаккомодации, указывая, что при этом имеет место лишь кажущаяся аккомодация, обусловленная сочетанием нескольких факторов: глубиной фокусной области, оптическими аберрациями глаза, качеством оптики ИОЛ, размером зрачка и особенностями послеоперационной рефракционной структуры оперированного глаза. Выявлено три взаимосвязанных основных фактора, создающих предпосылки для проявления феномена аккомодации артифакичных глаз и позволяющих охарактеризовать данный феномен как «псевдоаккомодация»: 1) послеоперационное изменение сферичности роговицы (правильный астигматизм), 2) индуцированные аберрации оптической системы глаза (неправильный астигматизм) и 3) различная величина зрачка, влияющая на глубину фокусной области глаза [42, 116, 63, 92]. Особенность оптической системы артифакичных глаз заключается в наличии послеоперационного астигматизма, степень и вид которого носят случайный характер. Узкий зрачок, играющий роль диафрагмы, ограничивает диаметр кругов светорассеяния, чем обеспечивает углубление зоны, в пределах которой сохраняется одинаковая четкость изображения на сетчатке. Оптимальные условия для более полного использования фокусной области возникают в случае миопии слабой степени.

Таким образом, высокое значение артифакической аккомодации следует ожидать в случае сочетания слабой миопической рефракции, миопического астигматизма и узкого зрачка. Объем аккомодации при прямом послеоперационном астигматизме больше, а некорригированная острота зрения глаз выше, чем при других типах послеоперационного астигматизма. Сужение диафрагмы приводит к увеличению объема псевдоаккомодации. Выявленная закономерность подтверждает целесообразность планирования послеоперационного рефракционного эффекта в виде остаточной миопии до 3,0 D , прямого астигматизма до 1,0-1,5 D, что позволяет расширить объем псевдоаккомодации без существенного снижения остроты зрения [251, 270, 290, 364]. Учитывая этот феномен псевдоаккомодации, разработаны несколько видов аккомодационных ИОЛ. Как правило, это жесткие конструкции, помещённые в капсульный мешок и способные под влиянием естественного аккомодационного усилия менять свое расположение или форму. По механизму действия эти линзы отличаются от хрусталика с естественной аккомодацией и поэтому могут называться псевдоаккомодирующими [277]. Главным отличием этих ИОЛ от мультифокальных заключается в том, что они создают только одну фокальную плоскость внутри глаза, что исключает проблему нейроадаптации к бифокальной оптике, снижения контрастной чувствительности и возникновения оптических феноменов. Кроме того, аккомодирующие линзы не создают проблемы в зрении на средних расстояниях. К настоящему времени известны внутрикапсульные аккомодирующие ИОЛ следующих типов:

• Монофокальные со сгибаемой гаптической частью;
• Биоптические системы, состоящие из сильной собирательной и слабой рассеивающей линз;
• Сложные оптико-механические системы, способные изменять кривизну передней оптической поверхности.

Принцип действия монофокальных аккомодирующих ИОЛ со сгибаемой оптикой основан на уменьшении глубины передней камеры при аккомодационном усилии, вследствие смещения кпереди блока «капсульный мешок – ИОЛ». При имплантации обычной монофокальной линзы это смещение составляет около 0,35 мм, что недостаточно для хорошего зрения вблизи, которое возможно при смещении не менее 2-2,2 мм. Первая модель такой ИОЛ «Crystalens AT-45» была представлена фирмой «Eyeonics Inc.» (рис. 1.8). Данная линза отлита единым блоком с двумя гаптическими элементами, связанными с оптической частью широким основанием, в котором вблизи оптической части имеется глубокий желоб, позволяющий оптическому элементу смещаться относительно гаптики под давлением стекловидного тела. На конце гаптических элементов впаяны четыре «усика» из полиамида, обеспечивающие надежную фиксацию линзы в капсульном мешке. Линза изготовлена из высокочистого силикона «BioSil» с рефракционным индексом 1,428 и имеет диаметр двояковыпуклой оптической части 4,5 мм и общий диаметр 11,5 мм. Эта линза стала первой аккомодирующей ИОЛ, допущенной FDA для применения в США. Следующая модификация этой линзы получила название «Crystalens AT – 50» (рис. 1.9), в которой гаптические элементы стали прямоугольными, полиамидные дужки увеличены в размере для лучшей фиксации, край оптики выполнен в прямоугольном дизайне для профилактики развития вторичных катаракт.

Рисунок 1.8. «Crystalens AT–45».           Рисунок 1.9. «Crystalens AT–50».

Последняя модификация этих ИОЛ «Crystalens HD 500» (в 2009 году прошла сертификацию в России и разрешена к применению). Внешне она не отличается от предыдущей модели, но имеет асферическую оптику и в центральной области 1 мм-зону с усиленной кривизной, что позволяет получать добавку в остроте зрения для близи +1,0 дптр [26, 76, 86, 251, 270].

Вторая американская модель аккомодирующей ИОЛ – «Tetra flex» компании «Lenstek Inc.» изготавливается из гидрофильного акрила с содержанием воды 26% и рефракционным индексом 1,457. Линза имеет двояковыпуклую оптическую часть диаметром 5,75 мм и общим диаметром 11,5 мм. Гаптика наклонена к оптической части под углом 5°. Диапазон оптической силы линзы – от +5,0 до + 30,0 дптр.

В Европе известны два типа аккомодирующих ИОЛ: первая - «1CU» компании «Human Optics» изготавливается из гидрофильного акрила и имеет четыре гаптических элемента, соединенных с оптической частью тонким легко сгибаемым переходом (рис. 1.10).

Рисунок 1.10. Аккомодирующая ИОЛ «1CU».

Вторая – «43Е» (фирма «Morcher GmbH») представляет собой кольцевидную конструкцию (Annual Ring Lens) и состоит из двух опорных полуколец диаметром 10,2 мм и толщиной 1 мм, которые соединены с оптической частью тонкой гибкой мембраной толщиной 0,25 мм. Двояковыпуклый оптический элемент диаметром 5,8 мм как бы подвешен к кольцу с помощью мембраны под углом 12°, что позволяет ему свободно смещаться кпереди под давлением стекловидного тела. Наличие вырезов в кольце позволяет уменьшать его диаметр при компрессии во время сокращения цилиарного тела, тем самым увеличивая подвижность оптического элемента. Линза изготавливается из сополимера акрила с содержанием воды 28% и рефракционным индексом 1,46.

Биоптические интраокулярные устройства для имплантации в капсульный мешок представляют собой конструкцию, состоящую из смещаемой по оптической оси передней собирательной и неподвижной рассеивающей задней линз, соединенных между собой эластичной гаптикой. Первая линза такого типа – «Synchrony» (Visiogen Inc., США) представляла собой складную конструкцию из силикона с подвижной передней плюсовой оптической частью силой от +30,0 до +35,0 дптр, диаметром 5,5 мм и неподвижной минусовой задней поверхностью диаметром 6 мм, сила которой зависит от длины переднезадней оси глаза. Оба элемента соединены гибкой эластичной гаптикой. (рис. 1.11).

Рисунок 1.11. Аккомодирующая биоптическая ИОЛ «Synchrony».

Механизм действия данной конструкции заключается в том, что в покое аккомодации капсула натянута, и оба компонента находятся на самом малом расстоянии друг от друга, обеспечивая состояние эмметропии и наилучшего зрения вдаль. При сокращении цилиарного тела эластичная гаптика освобождается и отодвигает передний компонент кпереди, миопизируя глаз и создавая условия для зрения вблизи. ИОЛ Synchrony в настоящее время пока не разрешена к применению ни в одной стране.

Интракапсулярные импланты, способные изменять кривизну своей оптической поверхности, как естественный хрусталик, пока находятся в стадии разработки. Компания «Power Vision» (США) разработала конструкцию «Fluid Vision Lens» (жидкая линза для зрения), основанную на распределении жидкого силикона между полой циркулярной гаптической частью и специальной оптической камерой, которая при наполнении во время аккомодации выпячивает переднюю стенку конструкции, усиливая кривизну. Конструкция состоит из круглой полой гаптической части, изготовленной из гидрофобного акрила и наполненной жидким силиконом, таким же, который используется в витреоретинальной хирургии. Эта часть соединена каналами с активной камерой, которая при аккомодационном усилии наполняется силиконом, вытекающим из находящегося под компрессией гаптического элемента, соответственно давит на переднюю линзу, которая при этом выпячивается кпереди и увеличивает оптическую силу системы. Так, усиление кривизны передней поверхности линзы диаметром 5 мм при индексе преломления 1,49 всего на 0,2 мм по оптической оси дает прирост аккомодации на 5,0-10,0 дптр.

Компания Nulens (Израиль) представила новую концепцию аккомодирующей ИОЛ с "запасом" аккомодации свыше 10 дптр, предназначенную для коррекции пресбиопии – ИОЛ «NuLens». Исследования медицинского директора NuLens доктора Joshua Ben-Nun показали, что запас аккомодации ИОЛ может превышать 30 дптр. После удаления хрусталика по традиционной методике передний и задний листок капсулы хрусталика соединяются с образованием "капсулярной диафрагмы". Кроме капсульного мешка в состав диафрагмы входят цилиарные отростки и зонулярная связка. Интраокулярная линза имеет плоскую переднюю поверхность и отверстие на задней поверхности, имплантируется в цилиарную борозду, причём её гаптика располагается под определённым углом к капсулярной диафрагме. Внутри линзы имеется небольшая камера, заполненная силиконовым гелем, и небольшой "поршень" с отверстием в центре. Он позволяет гелю как бы "выпячиваться" в зависимости от положения диафрагмы. Диафрагма двигается под воздействием мышц, управляемых естественным стимулом к аккомодации, поступающим из головного мозга. Компания NuLens ожидает, что развитие указанных технологий приведёт к появлению "настоящего аккомодирующего искусственного хрусталика". Однако многие ведущие офтальмологи Европы не выражают оптимизма в связи с появлением этой ИОЛ, так как необходимы длительные клинические исследования и подтверждение её безопасности [140].

• Хирургические процедуры на склере

Хирургия на склере включает следующие методы:

• SEB — scleral expansion bands (склеральные расширяющие бандажи)
• ACS — anterior ciliary sclerotomy (передняя цилиарная склеротомия)
• LAPR — laser presbyopia reversal (лазерное удаление пресбиопии)
• FCT — anterior ciliary expansion ( передняя лазерная экспансия)

SEB — scleral expansion bands (склеральные расширяющие бандажи)

Эту операцию впервые предложил Shachar RA в 1992-1995г.г. [314, 315], накладывая круговой бандаж на склеру в 1,5 мм от хирургического лимба. Это вызывало нарушения кровообращения в длинных цилиарных сосудах, ишемию переднего отрезка и вторичную глаукому. Для устранения этих осложнений Shachar RA изменил методику и вместо наложения кругового бандажа имплантировал в склеральные туннели четыре сферических сегментных имплантата из ПММА длиной 4,5 мм. Они имели радиус кривизны 9 мм и позволяли растянуть склеру над местом имплантации и увеличить таким образом расстояние между цилиарным телом и хрусталиком для улучшения аккомодации. Сегменты имеют длину 5,5 мм, ширину 1,38 мм, высоту 925 микрон, радиус кривизны 9 мм. Имплантаты помещаются примерно в 2,75 мм от лимба и расположены на 45°, 135°, 225° и 315° с целью обхода цилиарных сосудов [271, 272, 321, 349]. По данным разных авторов (Zdenek, William Ellis, Warren Cross, Guimares, Soloway, 2008; Yang et al, 1997) [349], в 100% случаев пациент видит лучше вблизи, чем до операции, зрение вдаль не меняется, зрение вблизи колеблется от 20/20 до 20/30. Все авторы говорят о необходимости постоянных упражнений для глаз в течение шести месяцев. В результате проведения операции средний аккомодационный эффект составляет 1,5 D . Преимущества данной операции состоят в том, что зрение вдаль не изменяется, кривизна роговицы не изменяется, процедуру можно проводить в дополнение к другим хирургическим процедурам, возможна взаимообратимость операции (имплантаты легко удаляются). В 2001 году было заявлено о двух серьезных осложнениях: эндофтальмит и ишемия переднего отрезка глаза.

Anterior ciliary sclerotomy (передняя цилиарная склеротомия) Предложенный Thornton метод заключается в нанесении алмазным ножом четырех и более разрезов на склере в районе цилиарного тела. Разрезы делают на 95% толщины склеры, глубиной около 600 микрон от лимба, длиной 2-3 мм до начала pars plana [177]. Fukasaku производит похожую операцию и имплантирует в склеральные разрезы силиконовые имплантаты. Получены неоднозначные результаты. Thornton опубликовал шестимесячные наблюдения за 157 оперированными глазами по этой методике. Аккомодационный эффект составил от 1,3 до 2,2 D, в среднем - 1,7 D [85]. По данным исследований, проведенных в Jules Stein Eye Institute (Los Angeles), не получено сколько-нибудь значимого результата после этой операции в течение шести месяцев наблюдения. Из девяти оперированных глаз на двух были серьезные осложнения: перфорация склеры и ишемия переднего отрезка глаза [61]. Л.И. Балашевич с соавторами предлагает экваториальную склеротомию, суть которой заключается в выполнении двух надрезов склеры в косых меридианах концентрично лимбу, отступя от него на 2,0 и 3,5 мм. Глубина надрезов составляет 600–700 мкм [15]. По данным авторов, у четырех пациентов после операции прибавка в объеме аккомодации составила 1,0 дптр.

Laser presbyopia reversal (лазерная коррекция пресбиопии).

Процедура производится на установке SurgiLight IR-3000 инфракрасным лазером, который подсоединен к сканирующему механизму. Операция длится 30 минут и заключается в нанесении восьми разрезов на склере 2,5 мм длиной и 400-500 микрон глубиной в четырех квадрантах между прямыми глазными мышцами. Аккомодационный эффект данной техники составляет от 1,0 до 2,5 D.

Anterior ciliary expantion (передняя лазерная экспансия)

Отличиями этой, проводимой с помощью эрбиевого YAG лазера VisioLite Laser, методики от LAPR являются более длинные разрезы склеры (4,5 мм глубиной 450-500 микрон). По этой методике было прооперировано 18 человек (36 глаз). Срок наблюдения составил 20 месяцев. 86% пациентов не нуждались в коррекции для промежуточного зрения и 54% не нуждались в очках на близком расстоянии. Зрение вдаль не менялось, и вблизи средний аккомодационный эффект составил 1,25 D (от 0 до 4,94 D) [98].

1.8. Рефиллинг хрусталика

Первым предложил идею восстановления эластических свойств хрусталика Юлиус Кесслер в 60-е годы [248, 249]. Через прокол капсулы извлекалось содержимое хрусталика у кроликов и заполнялось жидким эластомером силикона. Операция получила название «рефиллинг хрусталика» (Lens Refilling). Основные проблемы возникли с материалом для заполнения капсулы хрусталика. Он должен отвечать следующим требованиям: полимеризироваться в капсуле за короткий срок при температуре тела; не должен впитывать воду, быть гидрофобным и иметь высокий индекс преломления (больше 1,4), чтобы в водной среде сфокусировать изображение на сетчатке; быть абсолютно нетоксичным и иметь плотность не намного превышающую плотность воды; не должен менять оптические свойства при деформации и не создавать сильные аберрации. J.-M. Parel (1981-1994), H.-J. Hettlich (1992, 1994) предложили использовать жидкий акрилат в смеси со светочувствительным сенсибилизатором. После введения смеси в капсульный мешок акрилат полимеризировался под влиянием облучения ультрафиолетовым светом с длиной волны 400 нм в течение 12 секунд. Индекс рефракции этого полимера был оптимальным – 1,532, однако эластичность его оказалась недостаточной для изменения формы под влиянием расслабления цилиарной мышцы [185]. В 1989 году O. Nishi применил полимерные баллоны с тонкой трубочкой, которые вводились в капсульный мешок. Чтобы силикон не вытекал, отверстие трубочки герметизировалось затвердевающим полимером. У приматов амплитуда аккомодации достигала в среднем 4,6 дптр [291, 292]. В 2004 г. S. Masket предложил в качестве наполнителя капсульного мешка использовать разновидность гидрофобного акрила, который при комнатной температуре находится в твердом состоянии, но при температуре тела приобретает эластичную консистенцию [220]. Все предложенные техники имели существенный недостаток – помутнение задней капсулы, которое нельзя было устранить лазерной дисцизией в связи с угрозой вытекания полимера из капсулы. Таким образом, техника рефиллинга в настоящее время не достигла стадии клинических испытаний, большинство исследований находится в стадии научных разработок.