Методологические принципы коррекции пресбиопии

(из докторской диссертации Беликовой Е.И.)

Базовые методологические положения предоперационного обследования пациентов при коррекции пресбиопии

Проблема пресбиопии в последние годы становится всё более актуальной в связи с изменением демографической ситуации, выражающейся в увеличении продолжительность жизни и продлении работоспособного возраста человека. Активный образ жизни, вождение автомобиля, пользование компьютером, увлечение спортом, туризмом предъявляют повышенные требования к остроте зрения на различных расстояниях и определяют «качество зрительной жизни» пациента в целом. В этой связи адекватная коррекция пресбиопии рассматривается не столько в офтальмологическом, сколько в социально-психологическом аспекте (Аветисов С.Э., 2006; Балашевич Л.И., 2009; Alio J.L. et al., 2006). Накопленный в рамках настоящей работы опыт позволяет сформулировать следующие четыре базовых положения предоперационного обследования пациентов при коррекции пресбиопии.

Первое положение связано с необходимостью всестороннего рассмотрения общего и офтальмологического статуса пациента на предоперационном собеседовании с позиций возраста, резервов аккомодации, возможности проведения какого-либо хирургического вмешательства, характера повседневной зрительной работы, зрительных особенностей проведения досуга, времени вождения автомобиля (особенно в ночных условиях) и аргументированного субъективного пожелания отсутствия (или возможности наличия) очковой коррекции на дальних (более 3 м), средних (60-80 см) и ближних (40-60 см) расстояниях.

Второе положение определяет необходимость проведения на предоперационном обследовании дополнительных клинико-функциональных методов. В этой связи следует отметить, что полученные нами результаты эффективности различных хирургических технологий коррекции пресбиопии показали, что показатель остроты зрения (на любых расстояниях) не в полном объеме отражает удовлетворенность пациента результатами операции и положительную динамику «качества зрительной жизни». По-нашему мнению, следует согласиться с A. Colenbrander (2008), свидетельствующим о различии терминов «зрительные функции» и «функциональное зрение». Действительно, «зрительные функции» во многом определяются величиной остроты зрения. В то же время «функциональное зрение» отражает уровень функционирования зрительного анализатора в реальной окружающей информационно-зрительной среде, составные параметры которой (освещенность, яркостно-контрастные характеристики, интенсивность деятельности и др.) находятся в постоянной динамике. С этих позиций на этапе предоперационного обследования возникает необходимость в применении дополнительных объективных методов (исследование контрастной чувствительности, стереоскопического зрения, аберрометрия) в целях прогнозирования эффективности коррекции.

Третье положение связано с медико-психологическими аспектами планируемой коррекции. Представляется достаточно очевидным, что пациенты в возрасте старше 45-50 лет требуют углубленного (совместного с врачом) обсуждения тактики лечения, безопасности и эффективности планируемой коррекции, а в ряде случаев - достаточно детального рассмотрения собственно хирургического вмешательства. С этих позиций медико-психологическая поддержка, адекватная индивидуально-психологическим особенностям личности пациента, представляется важным направлением предоперационной подготовки.

Четвертое положение определяет разработанный нами алгоритм предоперационного обследования пациента с пресбиопией, включающий в себя следующие этапы:

-   заполнение специально разработанной амбулаторной карты с указанием всех необходимых стандартных сведений о пациенте (Приложение 1);

-   предварительная беседа с пациентом, сбор жалоб и выяснение цели визита к офтальмологу;

-   заполнение пациентом специального опросника (Приложение 2);

- проведение стандартного офтальмологического обследования с необходимым расширением по индивидуальным показаниям (определение запаса аккомодации, кератотопографии, пахиметрии, ОКТ, А-, В-сканирование);

-     предоперационная беседа с пациентом о состоянии офтальмологического статуса, диагноза и обсуждение возможных вариантов коррекции пресбиопии с предъявлением сводной таблицы по разнонаправленным технологиям хирургических вмешательств (Приложение 3);

- повторное обращение к опроснику и при необходимости уточнение ответов с целью окончательного выбора или подтверждения конкретной технологии хирургической коррекции;

- проведение дополнительных предоперационных обследований и назначение даты операции.

Методологические принципы коррекции пресбиопии на основе разнонаправленных хирургических технологий

Проведенная в рамках настоящего исследования комплексная (клинико-функциональная, субъективная) оценка эффективности различных хирургических технологий позволила сформулировать следующие методологические принципы коррекции пресбиопии.

Принцип стандартизации определяет необходимость проведения хирургического вмешательства с учетом стандартной технологии и (или) конкретных рекомендаций применительно к коррекции пресбиопии. Практическим подтверждением реализации данного принципа является разработанная нами методика «Тканесохранный ЛАСИК», позволяющая существенно снизить уровень послеоперационных осложнений; особенности техники имплантации аккомодирующих ИОЛ, требующей предварительной разметки на роговице; а также правильная локализация и вид основного операционного разреза у пациентов после ранее перенесенных рефракционных операций на роговице.

Принцип комплексности определяет необходимость предварительного рассмотрения всего диапазона апробированных в настоящей работе хирургических технологий для выявления наиболее эффективной применительно к конкретному пациенту и возможностей офтальмологической клиники.

Принцип безопасности определяет необходимость выделения (в соответствии с исходным клинико-функциональным состоянием органа зрения пациента) наиболее безопасных в каждом конкретном случае хирургических технологий, обеспечивающих, в первую очередь, минимизацию послеоперационных осложнений, стабильность эффекта и требуемый уровень «качества зрительной жизни».

Принцип индивидуализации определяет выбор конкретной хирургической технологии коррекции пресбиопии в зависимости от ряда предоперационных основных факторов. Данный принцип является, с нашей точки зрения, ведущим в комплексной системе мероприятий по коррекции пресбиопии, так как определяет показания и противопоказания к применению конкретных хирургических технологий. При этом в качестве базовых реализаций данного принципа следует отметить следующие основные положения:

• наличие у пациента резервов аккомодации (1,0 дптр и более) и (или) возраст (35-49 лет) без выраженной рефракционной или внутриглазной патологии определяет в качестве ведущего метода коррекции технологию «тканесохранный ЛАСИК», в качестве резервного метода коррекции (особенно при слабых степенях аметропий) – технологию «псевдоаккомодирующая (мультифокальная) роговица»;
• наличие у пациента старшей (более 50 лет) возрастной группы первичной анизометропии и (или) миопической рефракцией определяет в качестве ведущего метода технологию «моновидения» с имплантацией монофокальной ИОЛ только в случаях отсутствия высоких требований к ночному вождению и «ближнему» зрению, в этих случаях в качестве резервного метода необходимо применять имплантацию аккомодирующих ИОЛ;
• наличие у пациента старшей возрастной группы аномалий рефракции средне-высоких степеней и (или) катаракты, а также отсутствие специфических особенностей профессиональной и бытовой зрительной деятельности (профессиональное вождение автомобиля, особенно в ночных условиях, длительная зрительная работа в условиях низкой освещенности) определяет в качестве ведущего метода технологию имплантации мультифокальных ИОЛ, в качестве резервного – имплантацию аккомодирующих ИОЛ;
• наличие у пациента старшей возрастной группы аномалий рефракции средне-высоких степеней и (или) катаракты, а также специфических особенностей профессиональной и бытовой зрительной деятельности на дальних и средних расстояниях (вождение автомобиля, работа за компьютером) определяет в качестве ведущего метода технологию имплантации аккомодирующих ИОЛ, в качестве резервного – имплантацию мультифокальных ИОЛ;
• наличие у пациента катаракты, роговичного астигматизма до 2,5 дптр и ранее перенесенной кераторефракционной операции определяет в качестве ведущего метода технологию имплантации мультифокальных торических ИОЛ;
• наличие у пациента аномалий рефракции очень высоких степеней определяет в качестве ведущего метода технологию биоптического (факоэмульсификация с имплантацией мультифокальных ИОЛ и ЛАСИК) двухэтапного лечения.

Принцип универсальности определяет окончательное решение о выборе метода коррекции пресбиопии не только в соответствии с изложенными ранее принципами, но и с учетом желания пациента успешно выполнять конкретные виды зрительной работы без применения очковой коррекции.

В заключение следует подчеркнуть, что к настоящему времени не существует «универсального» метода коррекции пресбиопии, обеспечивающего оптимальное зрение вдаль и вблизи на различных расстояниях. Проведенные нами исследования показали, что ведущими факторами выбора технологии хирургической коррекции пресбиопии являются возраст, особенности профессиональной и бытовой зрительной деятельности пациента, резервы аккомодации, а также клинико-функциональное состояние органа зрения (наличие глазной патологии, катаракта, ранее перенесенные кераторефракционные операции, аномалии рефракции высоких степеней). Наряду с этим следует отметить ряд «парамедицинских» факторов, к которым, в частности, относятся оснащенность офтальмологической клиники и финансовые возможности пациента. Изложенный перечень факторов подчеркивает актуальность применения разработанных принципов коррекции пресбиопии на основе разнонаправленных хирургических технологий, что в целом позволит повысить уровень оказания офтальмологической помощи населению и обеспечит продление профессионального долголетия по органу зрения.