Очковая и контактная коррекция пресбиопии

Очковая и контактная коррекция пресбиопии (из обзора литературы докторской диссертации Беликовой Е.И.)

По мнению Ю.И. Вязовского, - «Процесс подбора пресбиопической коррекции заключается не в перемещении ближайшей точки ясного зрения на рабочее расстояние, а в эмпирическом определении наибольших кругов светорассеяния (наименьшей силы очковых линз), при которых еще возможна работа (чтение шрифта) на близком расстоянии. Это процесс зависит не только от объема аккомодации, но также от остроты зрения и диаметра зрачка».

Первым этапом коррекции ослабленной аккомодации, конечно же, является очковая коррекция, именно с этого способа предлагает начать каждый офтальмолог пациенту с пресбиопией [90, 91]. Благо, современная очковая индустрия предлагает широкий выбор оптики. Следует иметь в виду, что это средние показатели, в каждом конкретном случае оптическая сила очков для чтения может отличаться от указанных значений. Причинами отклонений могут быть такие заболевания глаз, как открытоугольная глаукома, диабетическая ретинопатия и старческая дегенерация макулы [151]. У коррекции пресбиопии с помощью «очков для чтения» есть два существенных недостатка. «Очки для чтения» рассчитаны только на одно «рабочее» расстояние - обычно это стандартное расстояние для чтения (35-40 см). А с возрастом ближайшая точка ясного зрения будет все дальше удаляться от глаз и через несколько лет потребуются еще одни очки, необходимые, чтобы четко видеть уже на средних расстояниях (1-3 метра).

Второй недостаток пользования «очками для чтения» связан с необходимостью иметь, как минимум, две пары очков, если ранее требовались очки для зрения вдаль. Возможным решением проблемы являются очки с бифокальными очковыми линзами. Однако и у этого способа коррекции есть свои недостатки. Во-первых, у бифокальных очковых линз всего два рабочих расстояния, и при дальнейшем развитии пресбиопии потребуется третья зона для промежуточных расстояний (выпускаются очковые линзы и с тремя оптическими зонами - трифокальные, которые однако не получили широкого распространения). Во-вторых, линия раздела оптических зон у бифокальных очковых линз очень заметна.

Этих недостатков лишены прогрессивные очковые линзы, в которых оптические зоны для зрения вблизи (внизу) и вдаль (вверху) соединены промежуточной оптической зоной (так называемым коридором прогрессии), в которой оптическая сила постепенно изменяется и используется для зрения на промежуточных расстояниях (Кушель Т.К., Сенокосов А.В., 2004) [55].

Прогрессивные очковые линзы не имеют присущей бифокальным очковым линзам разделительной линии, они обеспечивают более физиологическое зрение на всех расстояниях и заменяют сразу несколько пар очков, требующихся в случае постоянного их ношения [276]. Ношение прогрессивных очков в мезопических условиях достоверно уменьшает время различения высококонтрастных объектов на промежуточных расстояниях по сравнению с ношением бифокальных очков [55, 276]. В то же время из-за ухудшения глубинного восприятия и снижения КЧ бифокальные, трифокальные и прогрессивные стекла не только не оказывают ожидаемого улучшения качества зрения и жизни у лиц старше 60 лет, но и существенно повышают риск падений при ходьбе у пациентов престарелого возраста (Lord S. et al, 2002) [269]. По перечисленным причинам и целому ряду других индивидуальных факторов не всех пациентов устраивает очковая коррекция для близи. Этим объясняется широкий спектр предлагаемых на рынке способов и видов контактной коррекции пресбиопии.

Контактная коррекция пресбиопии возможна в следующих вариантах:

• КЛ для зрения вдаль и положительные очки для близи
• КЛ для зрения вблизи и отрицательные очки для дали
• Система монозрения (monovision)
• Би-, три- и мультифокальные (прогрессивные) КЛ

Самый распространенный способ коррекции пресбиопии с помощью контактных линз – корригировать один глаз для дали (при эмметропии его вообще можно оставлять свободным), а другой для близи [87, 91, 96]. В США такой метод называют monovision, что переводится как «монокулярная коррекция» (или моновизуальная коррекция), предложенная G. Fonda в 1966 году. При этом коррекция зрения вблизи проводится с помощью контактной линзы, надеваемой, как правило, на недоминантный глаз (Situ et al, 2003) [319]. Основной теоретический недостаток этого метода – появление искусственно вызванной анизометропии (разной рефракции глаз), что приводит к анизейконии (разным геометрическому размеру и форме изображений, создаваемых на сетчатке глаз) и, соответственно, астенопическим жалобам пациента (головная боль, резь в глазах, утомление и т.д.) при зрении вдаль, особенно в замкнутом пространстве. Также пациенты старше 40 лет, когда в принципе и развивается пресбиопия, с трудом адаптируются к искусственно вызванной анизометропии (Erickson P. et al., 1990; Rajagopalan N. et al., 2006) [197, 304].

Другой метод коррекции пресбиопии с помощью контактных линз – это использование бифокальных и прогрессивных (мультифокальных) контактных линз. Бифокальные контактные линзы имеют в оптической зоне два сегмента, один предназначен для коррекции зрения вдаль, второй – вблизь. Оба сегмента находятся в области зрачка, поэтому на сетчатку проецируются два изображения с разной резкостью. При перенастройке глаза на работу вблизи на сетчатке проецируется резкое изображение близких предметов и нерезкое – удаленных [143, 165, 252]. Поскольку при некоторых видах деятельности требуется не только хорошее зрение на дальнем расстоянии и вблизи, но и в промежуточной зоне, были разработаны мультифокальные (прогрессивные) контактные линзы [168, 210, 235]. К сожалению, следует отметить, что не всем пресбиопам мультифокальные контактные линзы обеспечивают оптимальную коррекцию зрения [110, 197].

Любой тип мультифокальных КЛ в той или иной степени снижает КЧ и мезопическую ОЗ, повышает слепимость, провоцирует появление «ореолов» вокруг рассматриваемых объектов [197, 210]. Зрительные расстройства возникают при ношении бифокальных МКЛ с дополнительной оптической силой в 2-2.5 дптр. Из-за недостаточно высокой 03, обеспечиваемой бифокальными линзами, возрастает количество ошибок при выполнении зрительных тестов на близком расстоянии, страдает стереопсис по сравнению с пациентами, которые носят МКЛ для дали в сочетании с очками для близи [316]. Другая нерешенная проблема коррекции пресбиопии бифокальными линзами - это зависимость качества зрения от положения МКЛ на роговице и диаметра зрачка. Придание асферичности передней поверхности МКЛ позволило уменьшить негативное воздействие данного типа коррекции на КЧ [159, 217]. Но асферические МКЛ оказались весьма чувствительны к децентрации и диаметру зрачка. Дифракционная КЛ обладает противоположными свойствами - не столь чувствительна к диаметру зрачка и микродвижениям на поверхности глазного яблока, однако дифракционные бифокальные МКЛ все равно заметно снижают КЧ по сравнению с бифокальными очками [235, 352].

Приходится признать, что ОК до сих пор обеспечивает более качественную, чем МКЛ, коррекцию пресбиопии. Ношение контактных линз для дали в комбинации с очками для близи также обеспечивает более высокое зрение, чем любой тип бифокальных МКЛ. Так что мультифокальные МКЛ пока не могут быть использованы в качестве средства профессиональной реабилитации пациентов, нуждающихся в высокой остроте зрения вдаль и хорошем стереопсисе [319, 324].