Материал подготовлен под руководством Коррекция пресбиопии мультизональным ЛАСИК с периферической зоной для близи.
Беликова Е. И.
доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России»,
главный врач клиники «Глазная клиника доктора Беликовой»
РЕЗЮМЕ
Ключевые слова: мультизональный ЛАСИК, пресбиопия, миопия, гиперметропия.
Цель: исследовать рефракционные результаты коррекции пресбиопии методом мультифокального ЛАсИКА с центром для дали и периферической зоной для близи у пациентов с миопией и гиперметропией.
Материал: исследование применения Ласика с центром для дали и периферической зоной абляции для близи проведено на 42 глазах 21 гиперметропа и 34 глазах 17 миопов (76 глаз 38 пациентов). Средний возраст составил 47±5,4 лет у гиперметропов и 45±3,7 лет у мипов. Средний сферический эквивалент клинической рефракции был +1,74±0,94 дптр. у гиперметропов и -3,08±1,7 дптр. у миопов. Средняя добавка для близи была +1,89±0,4 дптр. у гиперметропов и +1,67±0,44 дптр. у миопов. Срок наблюдения составил 1 год.
Результаты: Средний послеоперационный сферический эквивалент рефракции был – 0.10±0.56 дптр. у гиперметропов и – 0.49±0.51 дптр. у миопов. 3% глаз в каждой группе потеряли 0.2 остроты зрения с максимальной коррекцией. Некоррегированная острота зрения вблизи с коррекцией для дали была 0.5 и выше у 33% гиперметропов и 36% миопов. 53% гиперметропов и 48% миопов были удовлетворены или очень удовлетворены своей остротой зрения вблизи.
Заключение: Мультифокальный ЛАСИК с центральной зоной для дали и периферической зоной для близи эффективен и позволяет половине пациентов избавиться от очков.
Multizone LASIK with Peripheral Near Zone for Correction of Presbyopia.
Elena Belikova, MD, ophthalmosurgeon.
Gazprom Eye Microsurgery Clinic, Moscow.
ABSTRACT.
Keywords: presbyopia, Multizone LASIK, Peripheral Near Zone, Myopia, Hyperopia.
Purpose: To investigate the refractive outcomes of multifocal LASIK to create a center far, peripheral near zone in presbyopia.
Methods: The trial included 42 eyes of 21 hyperopes and 34 eyes 17 myopes. Mean patients age was 47±5,4 years for hyperopes and 45±3,7 years for myopes.Mean refraction spherical equivalent was +1,74±0,94 D in hyperopes and -3,08±1,7D in myopes. The mean baseline addition was +1,89±0,4 D in hyperopes and +1,67±0,44 D in myopes. One-year postoperative outcomes are reported.
Results: The mean postoperative spherical equivalent refraction was 0.10±0.56 D in hyperopes and – 0.49±0.51 D in myopes. Three percent of eyes in each group lost two lines of best spectacle-corrected visual acuity. 20/40 or better near uncorrected visual acuity was achieved in 33% of hyperopes and 36% of myopes. Fifty-three percent of hyperopes and 48% of myopes were satisfied or very satisfied with their postoperative near uncorrected visual acuity.
Conclusions: Multifocal LASIK to create a center far and peripheral near zone is safe and allows half of the patients to achieve spectacle independence.
Введение.
Современная офтальмология имеет в своём арсенале различные методы коррекции пресбиопии, такие как монофокальные, бифокальные и прогрессивные очки, мультифокальные контактные линзы, мультифокальные и аккомодирующие интраокулярные линзы, склеральные процедуры, роговичные инлаи, кондуктивная кератопластика, эксимер-лазерные методы [1- 4]. Эксимер-лазерные методы включают в себя метод секторальной абляции Avalos-Rozakis, нижне-центральной абляции для близи Bauerberg [5], концентрической центральной абляции для близи Ruiz [6] и концентрической периферической абляции для близи Avalos и Telandro[7-9]. Роговичная мультифокальность увеличивает глубину фокуса и приводит к псевдоаккомодации [8].
Большинство эксимерлазерных методов, описанных в литературе, имеют ограниченный успех и не получили широкого распространения из-за ухудшения качества зрения и неудовлетворённости пациентов. Нет данных по эксимерлазерной коррекции пресбиопии у гиперметропов и миопов, хотя это совершенно разные рефракционные группы.
Цель исследования: Оценить эффективность мультифокального ЛАСИК с центральной зоной для дали и периферической зоной для близи в коррекции пресбиопии у пациентов с миопической и гиперметропической рефракцией.
Материал и методы. В исследование включено 76 глаз 38 пациентов: 42 глаза 21 гиперметропов и 34 глаза 17 миопов.Средний возраст пациентов составил 47±5.4 лет у гиперметропов и 44.0±3.7 лет у миопов.
Использовался ЛАСИК одновременно для коррекции миопии, гиперметропии и пресбиопии с центральной зоной для дали и периферической зоной для близи (Рис.1 ).
Все операции выполнены одним хирургом (Б.Е.И). Для формирования роговичного лоскута использовался микрокератом Moria LSK Evolution M2 (Франция) и фемтосекундный лазер Zimer Femto LDV (Германия). Задаваемая толщина лоскута 100 и 110 µm, диаметр ≥ 9 мм. Эксимерлазерная абляция выполнялась с использованием системы NIDEK EC-5000 CXII.
Пациенты до операции и в сроки 1 неделя, 1,3,6 и 12 месяцев после операции обследовались, включая топографию роговицы, некоррегированную и коррегированную остроту зрения вдаль и вблизи, клиническую рефракцию, биомикроскопию.Остроту зрения вблизи исследовали без коррекции, с коррекцией для близи и с коррекцией для дали. Пахиметрию, офтальмоскопию с широким зрачком и циклоплегическую рефракцию исследовали до операции, в сроки 3 месяца и 1 год после операции.
Критериями отбора пациентов был возраст старше 40 лет, сферический эквивалент рефракции был между +0.75 и +4.0 дптр. для гиперметропической группы и между – 7.23 и – 0.75 дптр. для миопической группы, цилиндр – не выше 2.0 дптр. и острота зрения вдаль с коррекцией 0.4 и выше. Добавка для близи + 1.0 дптр. и более для зрения вблизи требовалась во всех случаях.
Гиперметропическую группу составили 42 глаза 21 пациента со средним возрастом 47±5.4 лет (от 38 до 62 лет). Средний сферический эквивалент рефракции был + 1.74±0.94 дптр.(от + 0.75 до + 4.0 дптр.) со средней добавкой для близи +1.89±0.4 дптр. (от +1.0 до + 2.5 дптр.). Средняя рефракция роговицы была 43.39±1.6 дптр.(от 40.59 до 46.8). Абляция для гиперметропов включала коррекцию гиперметропии и пресбиопии, используя гиперметропическую абляцию в 7.0-мм оптический зоне и 9.5-мм переходной зоне. Индуцированная миопия для коррекции пресбиопии была получена использованием двух миопических абляций с оптической зоной 3.5 и 4.0 мм с транзиторной зоной на 1 мм больше, чем соответствующие оптические зоны. Например, чтобы корригировать гиперметропию + 2.0 дптр. и 2.0 дптр. пресбиопию, лечение включало три стадии. Первая – коррекция 4.0 дптр. с зоной абляции диаметром 7.0 мм и переходной зоной диаметром 9.5 мм. Индуцированная миопия – 2.0 дптр. достигалась в две стадии: первую – с 3.5-мм оптической зоной и 4.5-мм переходной зоной и вторую – с 4.0-мм оптической зоной и 5.0-мм переходной зоной.
Миопическую группу составили 34 глаза 17 пациентов 45.0±3.7 лет (от 40 до 56 лет). Средний сфероэквивалент рефракции был – 3.08±1.69 дптр. (от -7.53 до – 0.75 дптр.) со средней добавкой для близи +1.69±0.46 дптр.(от +1.0 до +2.5 дптр.). Средняя кератометрия составила 43.4±1.17 дптр.(от 40.54 до 45.29). Абляция для миопической группы включала коррекцию миопии, используя 2 или 3 концентрические оптические зоны 4.0, 5.0 и 6.0 мм с переходной зоной на 2 мм больше оптической зоны. Пресбиопия затем корригировалась гиперметропической абляцией с 7.0-мм оптической зоной и 9.5-мм переходной зоной. Индуцированная миопия достигалась двумя малыми зонами миопической абляции, описанной выше.
Например, чтобы корригировать миопию -5.0 дптр. с пресбиопией 2.0 дптр., операцию проводили в три стадии: первая – с 4.0- и 6.0-мм, вторая – с 5.0- и 7.0-мм, и третья – с 6.0- и 8.0-мм оптической зоной и диаметрами переходной зоны соответственно. Пресбиопическая добавка корригировалась с 2.0 дптр. зонами 7.0 и 9.5 мм и затем индуцированная миопия – 2.0 дптр. добавлялась в две стадии, каждая корригировала – 1.0 дптр.: первая использованием 3.5- и 4.5-мм и 4.0-мм и 5.0-мм оптической зоны и переходной зоны соответствующего диаметра.
Результаты.
Гиперметропическая группа. 32 глаза (94%) 16 пациентов были обследованы через 1 год после операции. Средний сферический эквивалент рефракции был – 0.11±0.56 дптр.(от – 0.89 до – 1.64 дптр.).75% глаз были в пределах – 0.5 дптр.- Em, 94% - в пределах 1.0 дптр. В 6 глазах (18.75%) через 3 месяца после операции была предпринята реоперация. В 53% глаз была получена острота зрения вдаль 1.0 (Таблица 1).
Средняя острота зрения вдаль составила 0.8. В 78% глаз острота зрения вблизи была 0.6 и выше. Средняя острота зрения вблизи без коррекции была 0.8. Процент глаз, которые могли через год после операции читать вблизи без коррекции текст № 3 (острота зрения 0.8 и выше) увеличился от 6% (2 глаза) до 59% (19 глаз), текст №4 (острота зрения 0.6) – от 16% (5 глаз) до 78% (25 глаз).
Через 6 месяцев в 56.3% пациенты не нуждались в очках для чтения газет. Через год 53% пациентов были удовлетворены полученным зрение вблизи без коррекции.
Средняя толщина роговицы в центре до операции составляла 546±26 µm, средняя глубина абляции была 56.3±13.4µm (от 28.2 до 89.0 µm).
Миопическая группа. Через год после операции наблюдались 26 глаз 13 пациентов (76,5%). Средний сферический эквивалент рефракции составил – 0.49± 0.51 дптр. (от – 2.0 до – 0.5 дптр). 58% глаз были в пределах 0.5 дптр – Em, 85% - в пределах 1.0 дптр. На 7 глазах (27%) через 3 месяца потребовалась реоперация. Среднее изменение сферэквивалента от 3 месяцев до года не превышало 0.5 дптр. Острота зрения вдаль без коррекции в 11 глазах(42%) составила 1.0, в 20 глазах (77%) – 0.8 и выше, в 23 глазах (89%) – 0.5 и выше.
Средняя острота зрения вдаль без коррекции была 0.8, вблизи без коррекции 1.0. (Табл.1). Процент глаз, которые вблизи имели остроту зрения без коррекции 0.8 и выше увеличился с 58% (15 глаз) до 81% (21 глаза), 0.6 и выше – с 69% (18 глаз) до 85% (22 глаза).
7 пациентов (54%) не нуждались в очках для чтения газетного шрифта и только 5 (38%) пациентам требовались очки. В результате опрос показал в 48% удовлетворённость пациентов полученным зрением вблизи.
Средняя толщина роговицы в центре в миопической группе составила 559±29µm (от 497 до 621 µm). Средняя глубина абляции миопической коррекции была 62.10±19.8µm ( от 18.2 до 107.7µm).
Исследования максимальной остроты зрения вдаль с коррекцией через год после операции показали большую стабильность в миопической группе.
21 глаза (66%) в гиперметропической группе и 73% (19) глаз миопической группы не изменили максимальную остроту зрения вдаль с коррекцией. Однако, 3% (2) глаз потеряли 0.2 в обоих группах пациентов и 16% в гиперметропической и 19% в миопической группе снизили зрение на 0.1 (Рис.2).
Исследования контрастной чувствительности через год после операции показали отсутствие клинически значимых отличий от дооперационной в гиперметропической и миопической группах (Рис.3 а, б).
Таким образом, наши исследования показали, что коррекция пресбиопии с использованием эксимерного лазера возможна в ходе эксимерлазерной коррекции гиперметропии и миопии. Технология мультизонального ЛАСИКа менее инвазивна по сравнению с методом экстракции прозрачного хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы и может быть операцией выбора у пациентов пресбиопического возраста.
Выводы:
- Мультизональный ЛАСИК с центром для дали и периферией для близи является эффективным методом коррекции пресбиопии у пациентов с гиперметропией до 4.0 дптр. и миопией до 7.5 дптр. Острота зрения вблизи без коррекции составила 0.8 в 59% глаз при гиперметропии и в 81% миопических глаз.
- Эксимерлазерная коррекция пресбиопии позволила в половине случаев избавить пациентов от очков для близи.
- Удовлетворённость пациентов полученными зрительными функциями для дали и для зрения вблизи достаточно высокая несмотря на полученное в небольшом проценте снижение максимальной остроты зрения вдаль с коррекцией.
- Контрастная чувствительность через 1 год после операции клинически значимо не отличалась от дооперационной.
Литература:
- Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия.- СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2002.- С. 132 – 133.
- Качалина Г.Ф., Кишкин Ю.И., Пахомова и др. Отдаленные результаты операции ЛАСИК при гиперметропии у пациентов с пресбиопией // «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»: Сб. научных ст.- М., 2008.- С. 110-112.
- Соколов В.А., Кузьмин К.С., Соколов Ю.В. Функциональные результаты LASIK у пациентов старше 40 лет // «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»: Сб. научных ст.- М., 2010.- С. 350 - 351.
- Anxchutz T. Laser correction of hyperopia and presbyopia. Int Ophthalmol Clin. 1994; 34: 107-137.
- Bauerberg JM. Centered vs. inferior off center ablation to correct hyperopia and presbyopia. J Refract Surg, 1999; 15:66-69.
- Ruiz LA. Apparatus and method for perfopming presbyopia corrective surgery. US patent 5 533 997, July 9, 1996.
- Rosakis GW, Avalos G. Method and system for treating presbyopia. US patent pending. April 27, 2004.
- Telandro A. Pseudo-accommodative cornea: a new concept for correction of presbyopia. J Refract Surg, 2004; 20:714-717.
- Jackson WB. Presbyopia treatment with multifocal ablation. Cataract and Refractive Surgery Today, 2004; 65.
Таблица 1. Показатели рефракции, остроты зрения, удовлетворенности результатами лечения у пациентов двух групп через 1 год после операции.
| Параметры | Гиперметропия | Миопия |
|
Всего пациентов(глаз)
Через год |
21(42)
16(32) – 76% |
17(34)
13(26) – 76,5% |
|
Средний SE дптр.
Колебания |
- 0.1±0.56
(-0.89) – (-1.64) |
- 0.49±0.51
(- 2.0) – (- 0.5) |
|
Рефракция 0.5 – Em
1.0 дптр. |
24(75%)
30(94%) |
15(58%)
22(85%) |
| Реоперации | 6(18.75%) | 74(27%) |
|
О.зр.вдаль без корр.
1.0 0.8 и выше 0.5 и выше Средняя о.зр.вдаль б/к |
17(53%) 26(81%) 30(94%) 0.8 |
11(42%) 20(77%) 23(89%) 0.8 |
|
О.зр.вблизи без корр.
0.8 и выше 0.6 и выше Сред.о.зр.вблизи б/корр. Очки не требовались |
19(59%) 25(78%) 0.8 9(56%) |
21(81%) 21(81%) 1.0 7(54%) |
|
Удовлетворённость зрением вблизи:
Очень удовлетворены Удовлетворены Не удовлетворены |
2(6%) 16(50%) 14(44%) |
4(15%) 9(35%) 13(50%) |
|
Удовлетворённость зрением вдаль:
Очень удовлетворены Удовлетворены Не удовлетворены |
5(16%) 24(75%) 3(9%) |
4(15%) 14(54%) 8(31%) |
| Среднее изменение SE от 3 мес. до 1 года (дптр.) | < 0.5 | < 0.5 |
Рисунок 1. Схема профиля абляции с центральной 4.0-мм эмметропической зоной и периферическим миопическим поясом между 4.0 и 6.5 мм для зрения вблизи.
|
|
|
|
|
Рис.2. Потеря максимальной остроты зрения с коррекцией через год после операции (гиперметропическая и миопическая группы).
Рис. 3. Контрастная чувствительность через год после операции: а) в гиперметропической группе (32 глаза); б) в миопической группе (26 глаз).
а)
б)
