Применение биоптического хирургического лечения

Применение биоптического хирургического лечения (из докторской диссертации Беликовой Е.И.)

В результате данного исследования нами дана оценка безопасности, эффективности, предсказуемости и стабильности биоптического хирургического лечения (факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ АcrySof® ReSTOR и эксимерлазерный кератомилез (ЛАСИК) пресбиопии у пациентов с катарактой на фоне аномалий рефракции высоких степеней. Проведено сравнение клинических результатов, послеоперационных осложнений и удовлетворенности пациентов лечением при трехэтапной и двухэтапной хирургической методике. По результатам исследования разработаны практические рекомендации по подбору пациентов и тактике лечения. Под наблюдением находилось 22 пациента (38 глаз) с пресбиопией и аномалиями рефракции: миопией до -14,5 дптр, гиперметропией до 11,5 дптр, астигматизмом до 6,0 дптр. Средний возраст пациентов составил 53,45 ± 6,33 (от 44 до 64 лет), 12 женщин (54,5%) и 10 мужчин (45,5%). В результате обследования на 2-х глазах (5%) выявлена зрелая катаракта, на 14 глазах (37%) - незрелая, и на 22 глазах (58%) - начальная катаракта. 16 глаз (44%) с миопией высокой степени: сферический компонент (СК) от 8,5до 14,0 дптр, цилиндрический компонент (ЦК) от 0,5 до 4,5 дптр. 8 глаз (21%) с гиперметропией высокой степени: СК от 6,0 до 11,5 дптр, ЦК от 0,75 до 3,5 дптр. 6 глаз (14%) со сложным миопическим астигматизмом СК от 3,0 до 4.0 дптр, ЦК от 3,0 до 5,5 дптр. 8 глаз (21%) со смешанным астигматизмом сфера от 0,5 до 2,0 дптр, цилиндр от 2,5 до 5,0 дптр.

Критерием отбора пациентов явилось отсутствие заболеваний переднего отрезка глаза (в т. ч. кератоконуса), показатели пахиметрии не менее 500 мкм, отсутствие офтальмогипертензии или глаукомы, отсутствие выраженной макулярной патологии и болезней зрительного нерва, отсутствие рефракционной амблиопии высокой степени, неотягощенный статус по общим заболеваниям. Дооперационные показатели представлены в табл. 5.33.

Таблица 5.33

Показатели рефракции и остроты зрения у пациентов сравниваемых групп до операций (М±δ)

После проведенного лечения пациентов опрашивали о наличии glare (ослепление светом, трудности в восприятии дневного света), halos (ареолы вокруг светящихся объектов), ночное зрение, двоение, нечеткость или пелена на близком или дальнем расстоянии, состояние дискомфорта вследствие роговичного синдрома. Пациенты оценивали выраженность этих феноменов по шкале от 0 до 5: 5 – очень интенсивные, 4 – интенсивные, 3 - средней степени, 1 и 2 – незначительные, 0 – не беспокоят. Пациенты опрашивались через 1, 3 и 6 месяцев после лечения. Удовлетворенность пациентов после проведенного лечения оценивались по вопроснику, разработанному врачами клиники. По пятибалльной системе: 1 – плохо, 2 – удовлетворительно, 3 - хорошо, 4 – очень хорошо, 5 – отлично. Сроки наблюдения – 12 месяцев.

По тактике хирургического лечения были выделены две группы пациентов. В первую группу включены пациенты, которым проводилась трехэтапная хирургия - 10 пациентов (18 глаз): первым этапом выполнено формирование роговичного клапана, вторым этапом проведена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ и третьим этапом – подъем сформированного ранее роговичного лоскута и эксимерлазерная абляция. Вторая группа - 12 пациентов (20 глаз), которым проводилась двухэтапная хирургическая тактика: первым этапом выполнялась факоэмульсификация, вторым этапом эксимерлазерная коррекция методом ЛАСИК (с обязательным предварительным осмотром глазного дна с линзой Гольдмана).

Факоэмульсификация проводилась по стандартной методике под местной эпибульбарной анестезией 2% лидокаином. Роговичный самогерметизирующийся разрез 2,2 мм выполнялся по сильному меридиану. Передний круговой капсулорексис выполнялся пинцетом диаметром 5,5 мм. Задний капсулорексис выполнялся у пациентов первой группы в случае помутнения задней капсулы. От выполнения заднего капсулорексиса воздерживались у пациентов второй группы, так как планировалась процедура ЛАСИК с наложением вакуумного кольца. Ядро фрагментировалось методиками «stop and chop» и «phaco chop» . ИОЛ AcrySof® ReSTOR имплантированы в капсульный мешок с помощью инжектора Mонарх III, центрированы.

Расчет силы ИОЛ проводился на базе формулы SRK/T, Holladay с индивидуальными поправками, по данным ИОЛ–Мастера и ультразвукового А-сканирования.

Эксимерлазерная коррекция выполнена по методике органосохранного ЛАСИК с элементами индивидуализированной абляции SuperLASIK. Коррекция роговичного астигматизма проводилась методом «Аксиальный LASIK». Толщина лоскута варьировала от 90 до 130 мкм. Сформированный роговичный лоскут плотно прирастает к строме не ранее 1-3 лет (индивидуально), поэтому в течение первых 6 месяцев подъем лоскута без дополнительного среза выполняется легко и без осложнений. В послеоперационном периоде пациентам назначались инстилляции Тобрекс (Тобрамицин 0,3%) и Максидекс? (0,1% суспензия дексаметазона) (Alcon) в течение 5 недель начиная с 6 раз в день по убывающей схеме, Наклоф (Диклофенак 0,1%) начиная с 4 раз в день.

В послеоперационном периоде у пациентов I группы на 3-х глазах (17%) на 1-2 сутки отмечалась точечная эпителиопатия, которая у 2-х пациентов (4 глаза) сопровождалась роговичным синдром. После отмены кортикостероидов и назначения протекторов эпителия роговицы явления эпителиопатии купировались. На 5 глазах (36%) после поднятия лоскута и выполнения эксимерлазерной абляции в течение 3-х суток отмечался отек клапана и точечная кератопатия. У одного пациента II группы на обоих глазах (10%) возникла точечная кератопатия в первые сутки после ЛАСИК, купирована на 3 сутки после назначения натуральной слезы. На двух глазах (10%) в течение 2-х суток пациенты отмечали роговичный синдром 2 степени. Такое течение послеоперационного процесса после процедуры ЛАСИК является нетипичным для пациентов молодого возраста (до 40 лет). По нашим наблюдениям и данным литературы явления кератопатии возникают у пациентов после 45 лет и в 3-4 раза чаще у женщин. Возможно, это объясняется гормональными факторами и возрастными особенностями клеток эпителия роговицы [19].

Топография роговицы. Так как оперированные пациенты до лечения имели роговичный астигматизм различной степени, особое внимание в период наблюдения уделялось изменениям топографической картины роговицы. В I группе после формирования лоскута и выполнения ФЭ картина роговицы отличалась от исходной значительно в течение трех недель (рис. 5.28 а, б) и только к третьему месяцу наблюдения вернулась к исходным данным (рисунок 5.27 в), что позволило выполнить эксимерлазерную абляцию. Именно этот факт объясняет длительный промежуток в лечении между первым и вторым этапами. Анализируя КТ пациентов II группы мы видим, что уже к третьей неделе после ФЭ роговица не имела значительных отличий от исходного уровня (рисунок 5.29 а, б), а к пятой неделе показатели стабилизировались и вернулись к дооперационным значениям (рисунок 5.28 в), что позволило в более ранние сроки выполнить второй этап хирургии – ЛАСИК.

Рисунок 5.28 Динамика изменений кератотопограммы у пациентов I группы до лечения (а), через 7 дней после начала лечения (б) и через 3 месяца (в)

а                                   б                                       в

Рисунок 5.29. Динамика показателей КТ у пациентов II группы до лечения (а), на 7 день лечения (б) и через 1 месяц (в)

Острота зрения. До операции НКОЗ вдаль у пациентов первой группы составляла 0,06 ± 0,07; для близи 0,07 ± 0,08. В первые сутки после формирования лоскута зрительные показатели не изменились или слегка ухудшились. После проведения факоэмульсификации НКОЗ вдаль составила 0,38 ± 0,10*, вблизи – 0,39 ± 0,16*. Лазерная абляция, как 3-й этап лечения в I группе позволила достичь НКОЗ вдаль – 0,69 ± 0,11*; вблизи - 0,62 ± 0,14*.

Пациенты II группы до лечения имели НКОЗ вдаль – 0,14 ± 0,14 *; вблизи – 0,18 ± 0,14*. Уже на вторые сутки после первого этапа хирургии НКОЗ вдаль достигла 0,38 ± 0,2*; вблизи 0,34 ± 0,17*. Второй этап лечения – ЛАСИК был проведен через 34,58 ± 5,07 суток и повысил НКОЗ вдаль до 0,67 ± 0,1*; вблизи до 0,64 ± 0,13*. Необходимо отметить, что НКОЗ для дали у пациентов II группы значительно повысилась уже на вторые сутки после начала лечения, в первой группе соответствующие показатели были зарегистрированы только к 21 дню лечения. Проведение ЛАСИК и повышение остроты зрения до 0,5 и выше было возможным во второй группе пациентов уже к 30 - 45 дню, а в первой группе только на 105 сутки (Рис. 5.30).

Рисунок 5.30. Динамика остроты зрения у пациентов двух групп

Удовлетворенность пациентов. К 6 месяцу наблюдения средняя удовлетворенность результатами лечения составила 4,46 ± 0,75, причем в обеих группах приблизительно одинаково. Необходимо отметить, что различия между двумя группами заключались в том, что пациенты II группы оценили результаты лечения как очень хорошие и отличные уже к первому месяцу лечения, а пациенты I группы отмечали аналогичный уровень удовлетворенности только к 3-4 месяцу. Несмотря на то, что на 34 глазах (89,7%) уровень удовлетворенности пациентов был оценен как очень хороший или отличный, часть пациентов все же отмечали побочные эффекты:

• 34,9% пациентов в I группе и 25,6% во II группе отмечали средний уровень засветов, которые со временем уменьшались и не приносили значимого дискомфорта. 65,1% пациентов первой группы и 52% второй отмечали незначительные ореолы или совсем их не отмечали. Оценка удовлетворенности при этом составляла 3,87 ± 0,86 в I группе и 4,12 ± 0,82 во второй.
• Оценка удовлетворенности пациентов при наличии glare составила 4,1 ± 0,72 в I группе и 4,3 ± 0,67 во второй.

Подавляющее большинство пациентов обеих групп - 89,5%, перенесших комбинированную хирургию, были удовлетворены результатами лечения и отмечали положительную динамику в отношении повышения остроты зрения вдаль, вблизи и при работе на средних расстояниях, а также комфортности зрительной нагрузки в условиях сниженной освещенности. Кроме того, 65,4% пациентов из тех, которые отмечали присутствие halos и glare, указывали на значительное снижение интенсивности данных негативных эффектов с течением послеоперационного периода. При этом во II группе удовлетворенность пациентов по все тестам была выше.

5.6.3. Обсуждение результатов

В данной главе проведен анализ коррекции пресбиопии у пациентов с наиболее сложными рефракционными проблемами: астигматизм выше 2,5 дптр, миопия выше 10,0 дптр и гиперметропия выше 6,0 дптр. Это именно те пациенты, которым для снижения зависимости от очков недостаточно предложить имплантацию многофокусных или аккомодирующих ИОЛ. В таких ситуациях при астигматизме выше 2,0 дптр желаемых результатов можно достичь, применяя технологию монозрения, которая при правильном подходе и планировании позволяет получить высокую бинокулярную остроту зрения на всех расстояниях и значительно снизить зависимость от очковой коррекции. В случаях сверхвысокой миопии или гиперметропии и возможности применить дополнительным этапом эксимерлазерную коррекцию, по нашим наблюдениям и данным литературы высокие функциональные результаты достигаются выполнением биоптического хирургического лечения [261]. Наши исследования показали, что имплантация торических интраокулярных линз по технологии монозрения у пациентов с высоким роговичным астигматизмом и противопоказаниями для эксимерлазерной хирургии является единственным эффективным методом для коррекции пресбиопии в таких случаях. Показатели рефракции, бинокулярной остроты зрения, предсказуемости и стабильности сопоставимы с показателями после имплантации мультифокальных ИОЛ. По данным Finkelman et al., НКОЗ для дали достигла 0,8 и выше у 96% пациентов с артифакичным монозрением [207]. В наших исследованиях такие результаты получены у 89% пациентов. 61% пациентов с моновидением полностью обходятся без очковой коррекции, что только на 20% хуже, чем в случаях с мультифокальной артифакией. Как и следовало ожидать, при монозрении в наших исследованиях практически не страдает КЧ и качество зрения в ночное время суток, пациентов не беспокоят оптические феномены в виде glare и halos. Монофокальная оптика AcrySof®Toric в данном случае имеет преимущества перед рефракционно-дифракционной оптикой AcrySof®Restor®. Как и при моновидении со асферическими ИОЛ, так и при работе с торическими ИОЛ, стереоскопическое зрение – основная причина для беспокойства хирурга. В этой ситуации важно найти «золотую» середину – добиться минимальной зависимости от очков и сохранить бинокулярные функции. По нашим данным, 89% пациентов с монозрением без дополнительной коррекции сохранили устойчивое бинокулярное зрение и только у 11% пациентов с анизометропией 2,25 дптр и выше выявилось наличие монокулярного зрения, которое переходило в бинокулярное при соответствующей очковой коррекции. Hayashi et al. также сообщал, что сферический эквивалент анизометропии был основным фактором эффективности стереоскопических функций, хотя острота зрения, размер зрачка и возраст также играют значительную роль [221, 222]. По данным Ito et al., при средней анизометропии в 2,27 дптр пациенты с артифакичным монозрением в 87% случаев достигли хороших показателей стереоскопического зрения (100 arc/sec) без дополнительной коррекции [236, 237].

Важным моментом в лечении является одновременная интраокулярная коррекция астигматизма, что значительно повышает как НКОЗ, так и МКОЗ и, тем самым, улучшает функциональные возможности и способность к стереозрению артифакичного глаза. Средние показатели астигматизма в предоперационном исследовании у наших пациентов были достаточно высокими и достигали 3,43 ± 0,94 дптр, что часто сопровождается рефракционной амблиопией и было выявлено в наших исследованиях - на 7 глазах – амблиопия средней степени. В исследованиях Alio et al. был прооперирован 21 глаз со средним предоперационным асимгматизмом до 4,46 дптр с имплантацией торических ИОЛ. Результаты лечения сходны с нашими: НКОЗ достигла в среднем 0,65, по нашим данным 0,65 ± 0,26. При этом МКОЗ повысилась с 0,54 ± 0,36 до 0,85 ± 0,56 [141]. В наших исследованиях за счет моновидения мы достигли высоких зрительных функций на среднем расстоянии, что составило 0,63 ± 0,17, вблизи – 0,53 ± 0,47. Конечно, это уступает по показателям результатам коррекции пресбиопии мультифокальными ИОЛ, которые описаны в исследованиях Allen et al., где НКОЗ на средних расстояниях составила в среднем 0,71, а вблизи - 0,82 [142], но согласовывается с данными Alio et al., полученными при моновидении [137].

Общая удовлетворенность результатами коррекции пресбиопии по сравнению с мультифокальной артифакией была выше у пациентов с монозрением и достигла 100%. Это может объясняться следующими факторами: наличие монофокальной оптики, что снижает или полностью освобождает пациентов от негативных оптических феноменов; длительное отсутствие полной коррекции астигматизма и возникновение рефракционной амблиопии, которая после замены оптики уменьшалась, и острота зрения без коррекции превышала дооперационную максимально корригируемую остроту зрения. Кроме того, при планировании послеоперационного результата пациенты с высоким астигматизмом менее требовательны к полной независимости от очков и согласны на дополнительную коррекцию.

Высоким показателем эффективности и стабильности методики, особенно коррекции астигматизма, является оценка ротационной стабильности торической ИОЛ, которая проводилось на основании показателей рефрактометрии и при исследовании на щелевой лампе. По нашим данным, среднее отклонение от запланированной оси составило 3,25 ± 2,74°, что соответствует данным Bauer et al. и Koshy et al., которые получили отклонение от оси имплантации не выше 5° [155, 259].

Острота зрения с максимальной коррекцией после лечения достоверно превысила дооперационные показатели, что объясняется удалением катаракты, а при прозрачном хрусталике - снижением степени рефракционной амблиопии за счет интраокулярной коррекции аметропий и астигматизма, что подтверждается повышением МКОЗ для дали с 0,54 ± 0,36 до 0,85 ± 0,56. Предсказуемость метода выражается в невысоких цифрах несоответствия послеоперационной рефракции и рефракции цели (±0,75 дптр) и высокой стабильностью положения торических ИОЛ в капсульном мешке, так как отклонение от запланированной оси не превысило в среднем 3,25 ± 2,74°. Безопасность метода подтверждается низким процентом осложнений, как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде. Данные исследования стереозрения и фузионных способностей пациентов с искусственным моновидением не отличались от показателей нормы и литературных данных. Высокую эффективность метода подтвердили показатели уровня сферических аберраций высшего порядка, где было выявлено снижение общего уровня HO на 0,78 ед. В результате лечения и наблюдения за пациентами этой сложной группы, мы выявили, что при первичных высоких цилиндрических аномалиях рефракции и наличии рефракционной амблиопии пациенты в 100% случаев выражают удовлетворенность результатами лечения и не предъявляют высоких требований к зрению без очков. Как правило, при зрении 0,5 и выше им не требуется дополнительная коррекция на любых расстояниях.

В нашем исследовании проведен сравнительный анализ двух тактик биоптического лечения: первая - трехэтапная методика, которая предполагает формирование лоскута, затем проведение факоэмульсификации с имплантацией мультифокальной ИОЛ Restor и затем выполнение эксимерлазерной абляции остаточных рефракционных нарушений; вторая методика предполагает только два этапа -   факоэмульсификацию с имплантацией мультифокальной ИОЛ и второй – проведение ЛАСИК.

Достоверно доказано, что биоптическое хирургическое лечение у пациентов пресбиопического возраста с катарактой на фоне аномалий рефракции высоких степеней позволяет получить зрительную реабилитацию и высокую удовлетворенность пациентов результатами лечения в 89,9% случаев. 95,4% пациентов избавились от необходимости очковой коррекции для дали и на близком расстоянии. Побочные эффекты в виде glare и halos 45% пациентов отмечали в незначительной степени. Методика безопасна, так как в ходе хирургии и послеоперационного периода серьезных осложнений не отмечено, а кератопатия и явления роговичного синдрома разрешились в результате лечения. На основании выявленного процента осложнений предложено проводить все коррекции ЛАСИК по тканесохранной методике, что позволяет снизить процент послеоперационных и операционных осложнений у пациентов пожилого возраста в 3 раза. Статистически достоверное улучшение показателей остроты зрения и рефракции у пациентов исследуемых групп говорит об эффективности проводимого лечения.

Повторные этапы эксимерлазерной коррекции не выполнялись, что говорит о предсказуемости и стабильности результатов. На двух глазах у пациентов второй группы мы отказались от проведения ЛАСИК, так как остаточный ЦК 0,5 ± 0,1 не снижал НКОЗ и не требовал коррекции.

При сравнении результатов лечения в двух группах мы сделали вывод, что двухэтапная тактика хирургии позволяет сократить сроки лечения до 1,5 – 2-х месяцев с достижением таких же высоких показателей остроты зрения и рефракции как при трехэтапной хирургии за 3-4 месяца. При этом пациенты второй группы были удовлетворены результатами лечения уже к третьей неделе и могли приступить к работе.

Таким образом, при планировании биоптического лечения у пациентов пресбиопического возраста с катарактой и аномалиями рефракции высоких степеней необходимо подбирать индивидуальный план лечения, руководствуясь следующими рекомендациями:

1. При миопии и гиперметропии высокой степени с витреоретинальными изменениями необходимо применять трехэтапное лечение, как более щадящее.
2. При неосложненных формах миопии и гиперметропии и роговичном астигматизме будет оправдана двухэтапная тактика, как быстро реабилитирующая.
3. С целью профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений со стороны эпителия роговицы у пациентов старшего и пожилого возраста применять методику органосохранного ЛАСИК.
4. Основное внимание в определении сроков выполнения эксимерлазерной абляции и ЛАСИК необходимо уделять показателям стабилизации кератотопограммы, что позволит избежать повторных вмешательств.
5. Следует предупреждать пациентов о различных сроках зрительной реабилитации и по возможности учитывать их условия работы и пожелания.